新規入会者調査

●新規入会者は下記フォームから連絡してください。
●育成計画の立案や山行計画の案内の参考にします。

新規入会者調査フォーム

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* 氏名[漢字] :
 
* 氏名[カナ] :
 
* 生年月日[YYYY-MM-DD] :
 
 ※アドレス共用の場合も、PCと携帯の両方に記入してください。
* PCメール :
 
* 携帯メール :
 
 固定電話[0564-12-3456] :
 
* 携帯電話[090-1234-5678] :
 
* ウェブサイトのID[半角英数字] :
 
* 現所属山岳会 :
 [radio* your-career free_text "なし " "あり "]
 山岳会所属歴 :
 なし あり 
* 山行経験 :
 1年未満 2~3年 4~10年 10年超
* 山行頻度 :
 1~2回/年 1~2回/月 3回/月以上
* 山行形態 :
 単独行 グループ ツアー登山 組織登山 その他 
* 保有装備 :
 日帰り 小屋泊 テント泊 岩登り 雪山
* 入会動機[全角60字以内] :
 
* 初年度目標 :
 日帰りハイキング テント泊縦走 岩・雪・バリエーション 海外登山 その他 
* 山行可能曜日 :
 土 日 月 火 水 木 金 祝 不定期 その他 
 連絡事項[全角60字以内] :
 

記載内容を確認し、チェックを入れてから送信してください。