新規入会者調査

●新規入会者は下記フォームから連絡してください。
●育成計画の立案や山行計画の案内の参考にします。

新規入会者調査フォーム

    ＊ は必須項目、漢字・カナは全角で、英数字・記号は半角で記入。


    * 氏名[漢字] ：

    * 氏名[全角カナ] ：

    * 生年月日[YYYY-MM-DD] ：

    ※アドレス共用の場合も、ＰＣと携帯の両方に記入してください。

    * ＰＣメール ：

    * 携帯メール ：

    固定電話[0564-12-3456] ：

    * 携帯電話[090-1234-5678] ：

    * 岡崎山岳会ウェブサイト用のID[半角英数字] ：

    * 現所属山岳会 ：

    山岳会所属歴 ：

    なしあり

    * 山行経験 ：

    1年未満2～3年4～10年10年超

    * 山行頻度 ：

    1～2回/年1～2回/月3回/月以上

    * 山行形態 ：

    単独行グループツアー登山組織登山その他

    * 保有装備 ：

    日帰り小屋泊テント泊岩登り雪山

    * 入会動機[全角60字以内] ：

    * 初年度目標 ：

    日帰りハイキングテント泊縦走岩・雪・バリエーション海外登山その他

    * 山行可能曜日 ：

    土日月火水木金祝不定期その他

    連絡事項[全角60字以内] ：

    記載内容を確認し、チェックを入れてから送信してください。